'El siguiente artículo (publicado hace algún tiempo en la revista Todo Hospital) demuestra la necesidad de utilización de un motor de integración en un entorno sanitario, en base a experiencias prácticas.
El uso del EAI supone un ahorro de costes de desarrollo y mantenimiento en tecnología y aporta beneficios claros. Permite desarrollar la Historia Clínica Electrónica Completa, así como la Historia de Salud, y conectar al Hospital con la red sanitaria, facilitando la continuidad asistencial.
En la medida que las organizaciones sanitarias se mueven hacia una aquitectura tecnológica orientada a servicios, el objetivo real de crear procesos de negocio que unifican aplicaciones separadas en un todo coherente (HCE), se basa en la utilización de un EAI.
Introducción
Durante los últimos 10 años, los sistemas de Historia Clínica Electrónica han visto extendido su uso en Hospitales1 y esto ha sido debido probablemente por la nueva era tecnológica en la que nos encontramos, más que por la clara demanda de los médicos o evidencia sólida de sus ventajas2-4. Con frecuencia, su implantación ha sido parcial; sistemas departamentales aislados no incluyendo todas las áreas y con propósitos diferentes (administración de pacientes, adquisición de datos, investigación, prescripción, etc)5. Esto significa que no todos los profesionales del hospital ni todas las áreas clínicas han sido implicadas 6. Por otro lado, diferentes proveedores han ido desarrollando aplicaciones específicas para diferentes funciones específicas y unilaterales. Esto ha significado que la compatibilidad entre ellos es difícil y la interacción entre diferentes repositorios de datos ha sido casi imposible de conseguir, y por tanto, la eficiencia demostrada de sistemas de información multidisciplinares y complejos ha sido pobre7.
Cuando se pretende implantar un sistema de información hospitalario a un nivel alto, todos los circuitos y tareas tradicionales deberían desaparecer con el objetivo de evitar los problemas derivados de la coexistencia de dos sistemas paralelos (el tradicional y el nuevo sistema automatizado). Ello lleva al concepto de hospital sin papeles o digital (paperless y filmless), donde todos los datos se almacenan en ordenadores y no se necesita transporte manual de documentos. En ese momento, se debe garantizar el acceso inmediato y seguro a la información, lo que genera un gran conflicto de problemas logísticos8, como por ejemplo, en el caso en el que existan diversos subsistemas de información específicos y departamentales donde se requerirá un control de acceso de usuarios a los diferentes subsistemas de información.
La aproximación de “solución global” o aplicación única para todo, simplemente, no funciona para las organizaciones que están compuestas de diferentes organizaciones funcionales con diferentes soluciones tecnológicas particulares. Los proveedores no ofrecen todas las soluciones que una organización requiere y reconocen la necesidad de la integración como aspecto importante9. El sector sanitario y específicamente el hospitalario son perfectos conocedores de esta realidad. Existen soluciones de Sistemas de Información Hospitalarios que abarcan un porcentaje alto de la información que se genera en un hospital, pero si se quiere definir un proyecto consistente y global, la realidad van a ser varios sistemas de información que van a tener un papel específico.
De hecho, muchos hospitales disponen ya de soluciones departamentales instaladas y funcionando y se están planteando proyectos integrales de Historia Clínica Electrónica. Eso no implica que se deban retirar las aplicaciones departamentales sino todo lo contrario, al integrarlas las unas con las otras el usuario final (médico o enfermera) va a obtener mayor información. La Historia Clínica Electrónica se alimentará de todas esas aplicaciones departamentales para consolidar información.
Dicho problema no es específico del mundo sanitario sino que sucede en otros sectores y entornos donde no existe una aplicación informática que cubra todas las necesidades o donde se requiere una comunicación entre dos organizaciones con sistemas de información dispares. Por ejemplo, el problema está muy trabajado en el sector de la banca donde la interoperabilidad de sistemas y la comunicación está bastante avanzada. Para ello se utilizan tecnologías o motores de integración e interoperabilidad (EAI) y lenguajes comunes de interoperabilidad (EDI).
En el sector sanitario, también podemos abstraer la misma conclusión de la evolución que han sufrido los equipos radiológicos que han pasado de ser sistemas propietarios a entenderse entre ellos y almacenar las imágenes en un PACS (Picture Archiving and COmmunications System) mediante el uso de un motor de integración (broker) y un lenguaje común (DICOM). El sistema de información radiológico y el PACS son ahora absolutamente independientes de los equipos radiológicos que adquiera el hospital, siempre que soporten DICOM.
Dicha evolución va a ser similar en los sistemas de información hospitalarios con sus aplicaciones departamentales. La interoperabilidad y la integración es la clave fundamental para el éxito de los proyectos de eSalud (Historia Clínica Electrónica, Telemedicina). Para ello, el uso de un motor de integración y el uso de un lenguaje estándar y normalizado van a ser uno de los requisitos fundamentales de un proyecto de información hospitalario. En un informe realizado en 2002, Gartner afirmaba que las organizaciones sanitarias que utilicen servicios profesionales de integradores independendientes obtendrán beneficios directos en menores costes de desarrollos e integraciones más estables10.
Esto es consistente con un reconocimiento general en todas las industrias de que el papel de los departamentos de Tecnologías de la Información ya no es el desarrollo de aplicaciones sino la integración de aplicaciones10. La competencia de la organización en integración de aplicaciones es esencial para el desarrollo de una Empresa de Tiempo Real (Real-Time Enterprise)9.
Mejorar la agilidad de un negocio no es un proyecto tecnológico simple. La agilidad de un negocio debe ser soportada por la combinación de una arquitectura orientada a servicios y aplicaciones que soporten eventos, una plataforma de integración y middleware (EAI) y herramientas de gestión de procesos de negocio (BMP) o workflow9.
Todas esas conclusiones han sido experimentadas en un ejemplo práctico de proyecto de creación de un hospital digital (proyecto Hospital Son Llàtzer), que dispone de un Sistema de Información Hospitalario y una Historia Clínica Electrónica global, accesible e integrada, donde existen diferentes aplicaciones clínicas las cuales deben interconectarse entre ellas para garantizar un proceso clínico. La clave de éxito del proyecto de informatización del hospital, sin duda, fue la integración de datos.
Motor de integración (EAI)
Un motor de integración es una herramienta de software diseñado para simplificar la creación y gestión de interfaces entre aplicaciones separadas y sistemas en una organización. Los motores de integración intercambian mensajes entre sistemas y permiten la gestión, mapeo, traducción y modificación de datos entre sistemas de información para asegurar el intercambio efectivo de datos en la organización.
La tecnología EAI es la evolución natural de la tecnología aplicación-a-aplicación combinada con la integración negocio-a-negocio con modelado de procesos de negocio, permitiendo un flujo de información a través de una integración de aplicaciones rápida a un coste mínimo de desarrollo.
La tecnología EAI ayuda a los responsables de TI de las organizaciones a responder rápidamente a los cambios en el negocio, reduciendo significativamente el desarrollo y los costes de mantenimiento. Adicionalmente, los EAI permiten a los responsales de TI planificar futuras integraciones permitiendo flexibilidad y coste-eficiencia.
Las aplicaciones se integran según uno o más de tres relaciones fundamentales:
- Consistencia de datos: por ejemplo, el envío automático de los datos demográficos de un paciente desde la aplicación central de registro de pacientes (HIS) a las aplicaciones de radiología, farmacia y laboratorio. Este envío a varios elimina la necesidad de introducir datos de forma manual, con los errores inevitables, y mantiene las aplicaciones más sincronizadas.
- Multiprocesos: por ejemplo, el envío de una petición desde un Gestor de Peticiones (CPOE) para un test de laboratorio al sistema de información del laboratorio (LIS), y la respuesta con los resultados desde el LIS al CPOE y el envío de los datos necesarios al sistema de facturación una vez que el test ha sido finalizado.
- Aplicaciones compuestas: por ejemplo, los portales clínicos permiten combinar funcionalidades de varias aplicaciones en una misma pantalla y la integración backend permite que dicha interactuación sea transparente al usuario.
La utilización de un motor de integración EAI reduce los costes de desarrollo y mantenimiento de las unidades de Tecnologías:
- Los analistas del mercado afirman que las organizaciones gastan entre el 40% y 60% de los presupuestos de Tecnologías en integración destinando la mayor parte de ese coste en mantener los interfaces actuales. EAI reduce el coste de creación de nuevas interfaces en un 50% y puede reducir el coste de mantenimiento de interfaces en un 80%.
- Un estudio de Forrester Research sobre ahorro de coste comenta que “mediante una inversión en una arquitectura de integración y planificación del trabajo, las empresas pueden reducir el coste de proyectos EAI en 710.000$ en cinco años. Esto puede generar una idea sobre el retorno de inversión que puede aportar una estrategia de arquitectura de integración frente a desarrollo de interfaces punto a punto.
- El proceso de creación del ICC (Centro de Competencias de Integración) de Son Llàtzer ha permitido al hospital llevar a cabo integraciones entre proveedores directamente sin necesidad de contratar dichos servicios a las empresas proveedoras reduciendo enormemente los costes de desarrollo.
- El proyecto de integración de Imagen Médica no radiológica en PACS completó la oferta de HCE con Imagen Digital, lo que conllevó a la no necesidad de alguna aplicación departamental (oftalmología) con el consecuente ahorro en licencias y mantenimiento.
- El proyecto de recordatorio de citas a pacientes vía SMS (basado en el concepto de integración de la plataforma móvil) ha supuesto al hospital la reducción de un 18% al 11% las no asistencias a consulta externa, lo que significa 12.000 visitas más al año.
La utilización de un motor de integración o EAI en el sector sanitario, aporta una serie de beneficios19 estratégicos y operacionales:
Estratégicos:
- Integración de los sistemas y evolución ágil: evolucionar el sistema de informacoón de forma no disruptiva, aprovechando lo que hay, al tiempo que permite la evolución de cada pieza (HIS, Laboratorio, RIS, PACS, etc…) de forma independiente, enlazándose en el bus de integración. Facilita la integración de nuevas aplicaciones y sistemas de información, asegurando la evolución global de la tecnología implantada. El mapa de integraciones del Hospital Son Llàtzer mediante un bus EAI intermedio ha permitido actualizar y sustituir piezas del sistema de información así como añadir nuevas aplicaciones siempre mediante el mismo protocolo de integración de nuevos sistemas.
- Accesibilidad del ciudadano y continuidad de cuidados: la adopción de plataformas estándares de interoperabilidad y lenguajes estándares de comunicación de datos sanitarios (HL7, CEN/TC-251, DICOM, IHE) facilitan la intercomunicación entre centros sanitarios (Primaria-Especializada, Sector Público-Clínicas Privadas), entre varias comunidades autónomas y entre países, permitiendo extender la asistencia sanitaria a los ciudadanos allá donde se encuentren y garantizando la información asistencial necesaria y el control de actividad necesario (fondos de cohesión, movimiento de pacientes europeos, etc…). En el caso práctico de Son Llàtzer se han establecido conexiones con Atención Primaria, Hospitales Públicos y Clínicas Privadas de forma fácil y transparente.
- Independencia de proveedores y gobierno de los sistemas: tal y como demuestra el caso del Hospital Son Llàtzer, la organización tiene en todo momento el control de las funciones desarrolladas, implementadas de forma estándar y abierta, no creando dependencias con ningún proveedor de servicios o aplicaciones.
- Flexibilidad absoluta para escoger cualquier solución de software con la única condición de cumplir los estándares definidos por la organización para conectarse al bus de integración. La estrategia corporativa del Ib-salut está basada en el concepto de integración lo que permitirá flexibilidad de soluciones y proveedores en los centros sanitarios.
- Valor añadido: constituye la base para el desarrollo sistemas basados en workflow clínico y de ayuda a la toma de decisiones clínicas. El EAI claramente ha permitido completar la Historia Clínica Electrónica (Imagen Color, ECG) y mejorar el workflow y decisiones clínicas (prefetching, laboratorio, avisos a UCI, SMS, etc.). Se podría pensar incluso en la integración con guías de práctica clínica de Internet, cuyo seguimiento preciso y adecuado, confirma una correcta solución clínica20.
- Base para el desarrollo de nuevos proyectos basados en interoperabilidad (receta electrónica, asistencia domiciliaria, etc.) donde la coordinación de diversas organizaciones va a ser necesaria y no tiene sentido la imposición de ningún proveedor único de software.
- Permite la gestión, planificación y evolución controlada y segura de las de las aplicaciones y sistemas de información sanitaria. La plataforma EAI debe permitir conexiones seguras y encriptadas de datos.
Operacionales:
- El uso del EAI permite completar la historia clínica electrónica y el proceso asistencial: permite la visión integrada de la historia clínica electrónica, la accesibilidad del ciudadano y la visión integral del paciente.
- Mejora la eficiencia y los procesos clínico-administrativos: facilita el intercambio de citas, partes de interconsulta, informes de alta, resultados de laboratorio entre AP-AE, reduciendo procesos de espera de resultados o envío de informes y placas y distribución a los centros de salud.
- Mejora la seguridad, auditabilidad y trazabilidad del intercambio de dats entre centros.
- Control de procesos crítricos de los centros: proceso de listas de espera, demoras, derivaciones. El intercambio de datos mediante EAI permite registrar los tiempos críticos de los procesos permitiendo analizar y mejorar dichos procesos
Discusión
El uso de una estrategia de integración basada en plataformas abiertas y lenguajes estándares está avalada por los estudios de mercado de los analistas del mercado. Algunas predicciones Gartner para el 2005 comentan:
- Más de la mitad de la grandes empresas tendrán un Bus de Integración Corporativo en el 2006 (probabilidad 0.7)21.
- Un tercio de los Centros de Competencia en Integración (ICC), los más optimizadores, ahorrarán una media de un 30% en tiempo de desarrollo de interfaces de datos y un 20% en costes de mantenimiento, consiguiendo también un 25% de reutilización de componentes de integración, entre los periodos de 2004 al 2007 (probabilidad 0.8). Los otros 2/3 no lo conseguirán debido a problemas organizativos y de recursos insuficientes21.
- En el 2008, el 50% de las companies que realicen integraciones de aplicaciones B2B utilizarán un EAI consolidado para conectar el 50% de sus partners y proveedores de servicios (probabilidad 0.7) 21.
Dichas predicciones se han visto constatadas en el Hospital Son Llàtzer, el cual tuvo la necesidad de integración en el proceso de creación de un ambicioso proyecto de Hospital Digital. En la actualidad, las organizaciones sanitarias están descubriendo las posibilidades que una estrategia de integración (basada en un EAI y la creación de un ICC) puede ofrecer. Dicha visión, clara y demostrada, requiere de una inversión inicial importante en cuanto a compra de licencias de EAI y formación en integración, la cual es difícil de justificar frente a los gestores hospitalarios que no ven el beneficio a corto plazo y no entienden la compra de un software que no es de usuario final sino que simplemente estará en background como intercomunicador de aplicaciones. Creemos que el artículo aporta argumentos y ejemplos la justificar dicha inversión en herramientas de integración.
El segundo factor a debatir es qué papel puede jugar la integración en una estrategia corporativa de un sistema regional o nacional de salud que implique a varios centros sanitarios (incluyendo algunos hospitales). En España, los servicios regionales de salud están definiendo sus estrategias tecnológicas en dos líneas diferentes:
- Sistemas corporativos centralizados basados en una misma solución de software para todos los centros y hospitales: no requiere integración a nivel corporativo pero difícilmente la solución podrá abarcar todas las necesidades hospitalarias (UCI, Quirófano, APA, …).
- Estrategias basadas en interoperabilidad entre sistemas las cuales ofrecen libertad de selección de aplicaciones a los centros: permite que los hospitales decidan su nivel de implantación y aplicaciones pero require una mayor capacidad de integración para conseguir la Historia de Salud del Servicio de Salud.
En ambos casos, la integración va a ser necesaria, la cuestión aquí es ¿hasta donde llega la aplicación corporativa del servicio de salud en el hospital? ¿hasta consulta externa? ¿hospitalización?. Los hospitales que dispongan de una plataforma estándar e interoperable basada en un EAI podrán ofrecer al Servicio de Salud conectarse a la herramienta corporativa traspasando toda la información que sea necesaria a nivel clínica y de actividad mediante el EAI y según el Servicio de Salud requiera. Ello puede proporcionar una buena solución que combine la independencia del Hospital en cuanto a selección de aplicaciones y construcción del sistema de información según complejidad, tamaño, actividad, etc, con la participación del mismo hospital, y no aislamiento, en un continuo asistencial dentro de la red sanitaria que gestiona el Servicio de Salud y donde el hospital juega un importante papel.
Conclusiones
El uso de un motor de integración en un entorno hospitalario ahorra costes de desarrollo y mantenimiento de aplicaciones, optimiza procesos al integrar aplicaciones departamentales específicas y permite consolidar y completar la información en el proceso de creación de una Historia Clínica Electrónica.
El uso de un motor de integración acelera el desarrollo de una Historia de Salud Corporativa permitiendo recoger datos de los aplicativos ya existentes en hospitales y centros de primaria, consolidándolos en un repositorio unificado que constituye la Historia de Salud.
En la medida que las organizaciones sanitarias se muevan hacia una aquitectura orientada a servicios (SOA), el objetivo real de crear procesos de negocio que unifican aplicaciones separadas en un todo coherente, se basa en la utilización de un EAI. Mediante el EAI todos lo sistemas, existentes o nuevos, se integran por medio de un elemento de integración estándar (middleware) que se utiliza como bus o canal de comunicación entre los sistemas.
Es, por tanto, de esperar que en los próximos años se sucedan los proyectos de definición de estrategias de ingeración y orientación de servicios basadas en EAI. En dicho proceso es clave la selección de un EAI sólido e independiente y la creación de un Centro de Competencias de Integración (ICC), bien propio o externalizado, formado en el uso del EAI y en lenguajes de comunicación (HL7, DICOM, IHE), conocedor de los procesos y necesidades del sector sanitario e independiente de las soluciones o aplicaciones específicas.
Bibliografía
1. Laerum H, Ellingsen G, Faxvaag A. Doctors’ use of electronic medical records systems in hospitals: cross sectional survey. BMJ 2001;323:1344-8.
2. Heathfield H, Pitty D, Hanka R. Evaluating information technology in health care: barriers and challenges. BMJ 1998;316:1959-61.
3. Friedman CP WJ. Challenges of evaluation in medical informatics. pp 1-12. New York: Springer, 1997.
4. Hassey A, Gerrett D, Wilson A. A survey of validity and utility of electronic patient records in a general practice. BMJ 2001;322:1401-5.
5. Benson T. Why general practitioners use computers and hospital doctors do not–Part 1: incentives. BMJ 2002;325:1086-9.
6. Doolan DF, Bates DW, James BC. The use of computers for clinical care: a case series of advanced U.S. sites. J.Am.Med.Inform.Assoc. 2003;10:94-107.
7. Kristensen M, Nohr C, Andersen SK. The Danish EPR Observatory. Assessing organisational impact from EPR implementation. Stud.Health Technol.Inform. 2000;77:627-31.
8. van der HM, Wolff AC, Brandner R, Drings P, Wannenmacher M, Wetter T. Data security and protection in cross-institutional electronic patient records. Int.J.Med.Inf. 2003;70:117-30.
9. Klein J et all. Architecture Agility for Healthcare or Life Science Real Time Enterprises. Gartner Research, ID Number: TU-22-0991. Marzo, 2004.
10. Rishel W. Service-Oriented Integration Architectures for Healthcare. Gartner Research, ID Number: T-15-9891. April, 2002.
11. Gargoulas F, Contesti T, de la Peña A, Cabrer M, Marques J. e-Mobility integration in hospital environments. Informatica y Salud (39), 25-29. 2003.
12. Ebidia A, Mulder C, Tripp B, Morgan MW. Getting data out of the electronic patient record: critical steps in building a data warehouse for decision support. Proc.AMIA.Symp. 1999;745-9.
13. Health Level Seven, Inc. HL7 Reference Information Model. Ann Arbor, Mich. Health Level Seven, 1994. Available at: www.hl7.org/library/data-
14. National Electrical Manufacturers association. Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM), Supplement 23; Sctructured Reporting. Rosslyn, Va: NEMAm Oct 29, 1999.
15. McLeod CG, Inc. Interface Engines for Healthcare: 21st Century Trends. June 2004. http://www.mcleodcg.com
16. KLAS Top 20 2004 Year-End Final. Diciembre, 2004 www.healthcomputing.com
17. Barry R. Hieb, M.D., Thomas J. Handler, M.D., Barbara A. Kelly, Wes Rishel, Jonathan Edwards. Predicts 2005: Healthcare Providers Are Automating. Gartner Research, ID Number: G00123889. November, 2004.
18. Organic Law 15/1999, December 13th, of Personal Data Protection (LOPD); BOE nº 298, December 14th, Spain.
19. Informe Biztalk y el sector sanitario. Windows TI Magazine, pág 50. Febrero 2005.
20. Jadad AR, Haynes RB, Hunt D, Browman GP. The Internet and evidence-based decision-making: a needed synergy for efficient knowledge management in health care. CMAJ. 2000;162:362-5.
21. Roy W. Schulte, Jess Thompson, Paolo Malinverno, Benoit J. Lheureux, L. Frank Kenney. Predicts 2005: Application Integration, ESBs and B2B Evolve. Gartner Research, ID Number: G00123854. November, 2004.
'
Fuente: Miguel Cabrer González en Hospital Digital 11/12/2007Entradas relacionadas:
- [02/03/2010] Mirth: motor software libre de integración HL-7
Entradas
