Qué son las Bibliotecas Virtuales Sanitarias

'Nuestros antepasados

He tenido bastante suerte por haber nacido en la era de la informática. Mis más remotos antepasados lo tuvieron mucho más difícil. Para consultar cualquier texto tuvieron que indagar entre papiros en el Antiguo Egipto, códices en la Edad Media y libros con grabados desde la invención de la imprenta en el Renacimiento. Felizmente, en la segunda mitad del siglo XX las bibliotecas se han modernizado con el advenimiento de la era informática, automatizando el acceso a sus fondos y servicios, principalmente sus catálogos de libros y revistas. Años más tarde, con el desarrollo de Internet, no han perdido su oportunidad de dar un “nuevo salto tecnológico”, apareciendo lo que hemos venido en llamar bibliotecas virtuales, electrónicas o digitales.

¿Por qué prefiero consultar una biblioteca virtual antes que bajar a la biblioteca de mi centro?

En primer lugar, porque soy un adicto a los ordenadores. Segundo, porque casi siempre encuentro lo que busco y, además, con cierta rapidez. Y, en tercer lugar, porque la biblioteca de mi institución cierra los fines de semana, justo cuando más tiempo tengo para buscar y actualizar la información que necesito.

¿Qué es una BV?

Estas “nuevas bibliotecas” (nuevas sólo en su apariencia, pues ofrecen prácticamente los mismos servicios que las bibliotecas tradicionales de nuestros padres y abuelos) nos han facilitado a nosotros, los profesionales de la salud, el acceso a la información, poniendo a nuestra disposición de forma remota y a cualquier hora del día un conjunto seleccionado de recursos electrónicos.

Puede decirse que una biblioteca virtual no es más (ni menos) que una biblioteca accesible desde un portal o página Web que nos permite, de forma automatizada, el acceso y consulta de una serie de fondos bibliográficos en formato electrónico (principalmente, libros, revistas y bases de datos) y de una serie de servicios bibliotecarios básicos (catálogos, préstamos, solicitudes de búsquedas, referencia o consulta al bibliotecario, etc.), que ya veníamos utilizando desde años en las bibliotecas tradicionales de toda la vida.

La mayoría de los recursos que, en un primer momento, nos han ofrecido estas bibliotecas electrónicas eran ajenos a ellas, esto es, se trataba de recursos adquiridos por suscripción a editores nacionales e internacionales (Elsevier, Doyma, Oxford, Springer, etc.). Con el tiempo, han ido incorporando recursos propios, mediante técnicas de digitalización de sus fondos (tesis doctorales, fotografías, mapas, carteles, manuscritos…), o elaborando bases de datos o “repositorios” con nuestra propia producción científica.

En lo bueno y en lo malo

Entre las ventajas de estas “bibliotecas del siglo XXI” figuran la rapidez en el acceso a la información, la integración de recursos y servicios en un único portal, y la accesibilidad remota (ya no tenemos necesidad de acudir personalmente a la biblioteca y uno mismo desde su ordenador personal en el domicilio o desde su puesto de trabajo, puede consultar y descargarse cualquier información).

Entre sus inconvenientes, sobre todo la dependencia de una red informática, que en ocasiones se muestra bastante insuficiente para absorber nuestras demandas como usuarios o para soportar la transmisión de documentos (vídeos o imágenes) de gran tamaño; la insuficiente preparación de algunos de nuestros compañeros (sobre todo los más mayores) para manejarse en entornos electrónicos o la inexistencia de redes informáticas en lugares alejados (zonas rurales o deprimidas), que dificulta lógicamente el uso de estas herramientas por parte de otros colegas menos favorecidos geográficamente.

En la “brecha digital”

Como era de suponer, las primeras bibliotecas en alcanzar la “era electrónica” han sido las anglosajonas, comenzando por bibliotecas nacionales como la espléndida Library of Congress [http://www.loc.gov/index.html], de los Estados Unidos (que he prometido visitar algún día), o la centenaria British Library [http://www.bl.uk/], del Reino Unido [http://www.bnf.fr/]; seguidas por las bibliotecas universitarias, las públicas y las especializadas. En el caso de España, la Biblioteca Nacional [http://www.bne.es/] y las universitarias han sido también de las primeras en abrazar las bondades de los avances tecnológicos. Poco a poco se han ido incorporando el resto de bibliotecas, entre ellas las públicas y las especializadas. Y, entre éstas últimas, las bibliotecas biomédicas, que han experimentado, para nuestro beneficio, una espectacular transformación en los últimos años.

Bibliotecas virtuales en salud

En el ámbito biomédico internacional, sin ninguna duda el liderazgo lo ostenta la National Library of Medicine [http://www.nlm.nih.gov/] de los Estados Unidos, con sede en Bethesda (Washington), entre otras cosas por ser la responsable de Medline [http://www.pubmed.com], la base de datos bibliográfica que más veces, sin duda, habremos consultado en nuestra vidas para conocer la información científica más relevante publicada en ciencias de la salud. Con la misma filosofía que la biblioteca nacional estadounidense, el Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (antes BIREME) ha desarrollado su proyecto Biblioteca Virtual en Salud [http://www.bireme.br], desde el que ofrece, para todo el ámbito latinoamericano, una serie de servicios bibliográficos y de información, entre los que destacan la base de datos bibliográfica LILACS o SciELO [http://www.scielo.org], un portal de acceso a revistas iberoamericanas electrónicas a texto completo. Otras instituciones de carácter nacional, como el Instituto de Salud Carlos III [http://www.isciii.es], o académico, como la red de Bibliotecas Universitarias (REBIUN) [http://www.rebiun.org/], con sus facultades de medicina y escuelas de enfermería, ofrecen en red múltiples servicios a sus investigadores, docentes y alumnos.

El ámbito autonómico

Sin embargo, el proceso de avance más espectacular lo han manifestado en los últimos cinco años las Comunidades Autónomas, al ser capaces de organizar en red sus bibliotecas sanitarias en torno a las bibliotecas de sus respectivas consejerías de salud. Una de las primeras Comunidades en organizar su red, para mi suerte, ha sido la de Madrid, con la creación, en 2002, de la Biblioteca Virtual de La Agencia Laín Entralgo '

'

Esta BV, mediante un portal de acceso personalizado, nos ha permitido desde entonces consultar más de 2.000 revistas electrónicas, así como bases de datos y recursos de síntesis, además de poner a nuestra disposición de forma remota los habituales servicios bibliotecarios (por ejemplo, podemos pedir un artículo desde nuestro ordenador, sin tener que bajar a la biblioteca ni hacer cola delante del mostrador de nuestra bibliotecaria). El resto de Comunidades han ido desarrollando proyectos similares adaptados a las diferentes necesidades de sus profesionales, como han sido Cantabria [http://biblioteca.humv.es/bmpinicio.asp], Andalucía [http://www.bibliotecavirtualsalud.org/esp/index.asp] o Galicia [http://www.sergas.es/MostrarContidos_Portais.aspx?IdPaxina=60600].

Las bibliotecas virtuales en salud de las Comunidades Autónomas han experimentado un salto cualitativo y cuantitativo extraordinario. Pero, sobre todo, están cumpliendo una labor social y profesional de primera magnitud al facilitarnos a los profesionales sanitarios unas herramientas y recursos electrónicos imprescindibles para el desarrollo de nuestro trabajo, cuyo objetivo no es otro que mejorar la salud de nuestros ciudadanos y contribuir al desarrollo de nuestro SNS.'

Fuente y texto completo: Bonifacio Buenaventura vía José Manuel Estrada Lorenzo de la Agencia Lain Entralgo en Revista Opinión e-RAS 14/11/2008

El sistema de clasificación de pacientes mediante los GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico)

NOTA PREVIA DEL EDITOR: Najo la nueva etiqueta (y sección) "Entradas didácticas" recogeremos entradas cuyo origen puede no ser reciente ni corresponder a una noticia en sí pero que su contenido sea formativo de alguna materia de interés para la temática de este blog. Como siempre, la redacción del texto de la entrada serán extractos de una fuente externa, convenientemente citada según el estilo del blog, salvo que la entrada lleve la etiqueta adicional de "Entradas nuestras".


'Básicamente, un sistema de clasificación de pacientes es aquel que permite agrupar un determinado tipo de pacientes con los recursos utilizados para su tratamiento, relacionando datos clínicos, datos demográficos y de consumo de recursos.

Los sistemas de clasificación de pacientes fueron inicialmente desarrollados como herramientas de gestión de costes, aunque en la actualidad se utilizan también como base para la realización de otro tipo de estudios más orientados hacia la gestión clínica o la realización de estudios epidemiológicos, proyectos de investigación, etc.

Existen distintas variantes de sistemas de clasificación de pacientes, cuyas características les pueden hacer más apropiados para un tipo de estudio u otro. El sistema de clasificación de pacientes mediante los GRD (análisis de altas agrupadas por Grupos Relacionados por
el Diagnóstico) es un sistema que permite agrupar a los pacientes hospitalarios en grupos homogéneos en cuanto a la utilización de recursos, en base a criterios de iso-consumo.

Fue iniciado en la Universidad de Yale a finales de la década de los sesenta. El objetivo inicial por el que se desarrollaron fue el de analizar la calidad de la asistencia médica y la utilización de los servicios en el entorno hospitalario, aunque su primera aplicación práctica fue de índole económica, ya que el Departamento de Sanidad del Estado de Nueva Jersey, utilizó los GRD como base para establecer el pago prospectivo por GRD a los hospitales.

Posteriormente fueron implantados como unidad básica de pago en el sistema de financiación hospitalaria de Medicare. A lo largo del tiempo, su empleo ha ido extendiéndose por todo el mundo y también en España, de manera que, hoy en día, puede considerarse como el sistema de agrupación de pacientes más ampliamente utilizado como herramienta de análisis de la casuística hospitalaria y de estudio de la utilización de recursos, no sólo con finalidad económica, sino también con fines clínicos o epidemiológicos.

La asignación de un paciente a un GRD concreto se lleva a cabo mediante un agrupador (programa informático, objeto de esta contratación), a partir de los datos de los pacientes dados de alta en el hospital. Como ya se ha dicho, en cada grupo se agrupan pacientes clínicamente similares y con una utilización de recursos parecida.

A cada paciente se le asigna un único GRD, que se identifica mediante un número y un texto descriptivo del grupo, así como de una indicación de si se trata de un GRD médico o quirúrgico. Por ejemplo: GRD 112 Procedimientos cardiovasculares percutáneos, tipo de GRD quirúrgico.

Los GRD están divididos en Categorías Diagnósticas Mayores (CDM), por ejemplo CDM 5, Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio. Cada CDM se subdivide en unos GRD quirúrgicos y otros médicos, en función de que al paciente se le haya practicado una intervención o no. A su vez pueden ser “con Complicaciones o Comorbilidades” (con CC) o “con Complicaciones y Comorbilidades Mayores” (con CCM). Se diferencian, por tanto, las complicaciones y co-morbilidades en función de si tienen un impacto mayor o menor sobre la utilización de recursos. Por ejemplo, es de esperar que un diagnóstico secundario de septicemia consuma más recursos que un diagnóstico de úlcera crónica.

Existen diversos sistemas de GRD, pero el sistema más ampliamente utilizado en España es el “All Patients GRD” (AP-GRD). Dicho sistema, en su versión 18.0, consta de 25 CDM y 653 GRD.

Los datos de cada paciente, necesarios para proceder a la asignación de los GRD respectivos, están contenidos en lo que se conoce como el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que contiene la información que los hospitales de todas las Comunidades Autónomas están obligados a registrar de cada paciente ingresado en ellos. Los datos necesarios para realizar la agrupación en GRD son:

• Edad
• Sexo
• Circunstancias del alta (paciente vivo o fallecido, alta voluntaria o traslado a otro centro).
• Diagnóstico principal (enfermedad que, en el momento del alta, el médico responsable del paciente establece como causa del ingreso).
• Intervenciones u otros procedimientos realizados durante el ingreso.
• Diagnósticos secundarios (enfermedades que coexisten con el diagnóstico principal, ya sea en el momento del ingreso o que se desarrollen durante la estancia hospitalaria).
  

Tanto el diagnóstico principal, como los secundarios y las intervenciones u otros procedimientos, deben estar codificados según el sistema CIE-9-MC.

Para la asignación de un paciente a un GRD los sistemas agrupadores proceden del siguiente modo:

• Primer paso: Asignación de la CDM en función del diagnóstico principal.
• Segundo paso: Identificación de tipo de GRD, médico o quirúrgico, en función de si se ha practicado o no intervención quirúrgica.
• Tercer paso: Identificación de un GRD en función de los dos pasos anteriores.
• Cuarto paso: Asignación a un GRD específico, en función de factores como la edad, las circunstancias del alta o los diagnósticos secundarios, complicaciones o comorbilidades.
  

Para la mayoría de profesionales sanitarios, el término complejidad significa una mayor gravedad de la enfermedad o peor pronóstico o mayor complejidad de manejo de los pacientes. Sin embargo, la finalidad de los GRD es relacionar la casuística del hospital con
los requerimientos de recursos y los costes asociados a los mismos. Por lo tanto, en el contexto de los GRD, una casuística más compleja refleja que el hospital trata a pacientes que precisan más recursos hospitalarios (mayor coste) y no quiere decir necesariamente
que el hospital trate enfermedades más graves, de peor pronóstico o una mayor complejidad de tratamiento.

La complejidad de la casuística se mide con el índice case-mix, el cual nos informa de la complejidad relativa de la casuística de un centro respecto al estándar (conjunto de datos multi-hospitalarios utilizado como norma de comparación).

Si el índice case mix es superior a 1, significa que la casuística es de mayor complejidad que la del estándar. Por el contrario si el índice case mix es inferior a 1, significa que la casuística es de menor complejidad que la del estándar.

Si un hospital concreto experimenta, de un año para otro, un incremento de su índice case mix, significa que la complejidad de su casuística ha aumentado y por tanto, puede explicar un mayor consumo de recursos.

Teniendo en cuenta que los GRD clasifican a los pacientes en grupos con niveles parecidos de requerimientos de recursos sanitarios, la hipótesis de que esta particularidad podía hacerles aplicables al análisis de la variabilidad en la utilización de medicamentos y como herramienta de benchmarking, ha llevado a la realización de diversas experiencias en todo el mundo. La mayoría, analizando la utilización de un único GRD o un grupo reducido de ellos o en un único hospital.

Algunos simplemente analizando los costes y otros comparando el perfil de utilización de medicamentos y detectando aspectos en los que era posible algún tipo de mejora. Otros, realizando estudios masivos, continuos y sistemáticos de carácter multicéntrico.

En España, en los análisis de costes por GRD llevados a cabo por profesionales de gestión o por las Autoridades Sanitarias, tradicionalmente se imputaban los costes de medicación
por GRD a partir del importe del gasto total anual de medicamentos por cada hospital y se asignaban los costes por GRD en base a un sistema de pesos, calculados a partir de los patrones de utilización de medicamentos en hospitales estadounidenses.

Un factor limitante de relieve es el hecho de que los AP-GRD no incluyen los pacientes de hospital de día, ni de cirugía mayor ambulatoria (CMA), ni los medicamentos de uso hospitalario de dispensación ambulatoria, los cuales pueden suponer otro grupo de
importante utilización de recursos que queda excluido del análisis. Aunque en este último caso es, hasta cierto punto, lógico al tratarse de pacientes ambulatorios los GRD ser sistemas de clasificación de pacientes hospitalizados. No obstante, los dos primeros
deberían estar incluidos en los estudios.

Por todas estas razones los estudios multicéntricos, orientados a analizar la utilización de medicamentos, requieren un profundo planteamiento previo de la metodología y sistemática de trabajo de los hospitales participantes, garantizando la calidad del registro de variables de la base de datos de la historia farmacoterapéutica del paciente.

Por otra parte, si bien los AP-GRD se han mostrado útiles, será conveniente investigar otras variantes de sistemas de clasificación que permitan incluir a los pacientes sometidos a CMA y los atendidos en régimen de hospital de día.

Los APR-GRD (GRD ALL PATIENT REFINADOS) utilizan como base la estructura de los AP-GRD y fueron desarrollados para recoger de forma más precisa el nivel de gravedad.

Ello tuvo como resultado un cambio significativo dado que todas las diferenciaciones por edad o por complicaciones y co-morbilidades fueron suprimidas y substituidas por dos grupos, uno de ellos para describir la gravedad y el otro para describir el riesgo de mortalidad.

Tanto los grupos de gravedad, como los de mortalidad, contienen 4 subgrupos: menor, moderada, mayor y extrema. De este modo cada caso es asignado a un grupo que se caracteriza por el GRD base, el subgrupo de nivel de gravedad y el subgrupo de riesgo de mortalidad. Sin embargo tampoco quedan incluidos los pacientes atendidos en régimen de hospital de día, ni los sometidos a CMA.

Los AP-GRD fueron diseñados originariamente para clasificar pacientes de los Estados Unidos de América. Cuando se intenta utilizar un sistema desarrollado originariamente para un país, en otro con un sistema de codificación distinto, suelen presentarse problemas. Ello motivó que algunos países llevasen a cabo variaciones del sistema de codificación para adaptarlo a sus propios requerimientos locales y para describir de forma más precisa sus prácticas clínicas, como consecuencia de lo cual existen variantes de los GRD específicas de distintos países. Esta circunstancia dificulta la comparación homogénea de la información entre países.

Los IR-GRD, GRD REFINADOS INTERNACIONALES, que no fueron originariamente diseñados para ser utilizados en Estados Unidos, pretenden ser la solución a este problema, permitiendo su aplicación independientemente del país en que se utilicen.

Los IR-GRD utilizan la misma estructura lógica que los AP-GRD y los APR-GRD.

Comprenden 330 GRD básicos. Éstos, a su vez, incorporan, para cada GRD, tres niveles de gravedad, que se asignan teniendo en cuenta el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios, los procedimientos dentro y fuera del quirófano, la edad, el sexo, el peso del recién nacido y la estancia hospitalaria.

Los niveles de gravedad son:

• Nivel 1, sin Complicaciones ó Comorbilidades (CC)
• Nivel 2, con Complicaciones ó Comorbilidades
• Nivel 3, con Complicaciones y Comorbilidades Mayores
  

Estos niveles establecen la demanda de recursos sobre la base de consideraciones clínicas. Además incluyen varios GRD que capturan algunos procedimientos de tipo ambulatorio.

En este caso, el sistema de numeración de los GRD comprende cinco dígitos: los dos primeros indican la CDM, los dos segundos dígitos identifican el GRD base y el último dígito identifica el nivel de gravedad de la enfermedad.

Recientemente se encuentra disponible la versión 2.0 de los IR-GRD. Definitivamente esta versión permite incluir los pacientes de cirugía mayor ambulatoria y los pacientes atendidos en régimen de hospital de día. De este modo los IR-GRD, en su versión 2.0, pueden paliar
las limitaciones de los AP-GRD y ser una opción válida en cuanto a la realización de estudios de utilización de medicamentos al incorporar el nivel de gravedad y no estar diseñados únicamente con una finalidad económica sino también para el análisis de resultados de aplicación clínica.

La nueva versión de IR-GRD está mucho más orientada a rocedimientos que los sistemas basados en los GRD tradicionales.

Todos los procedimientos son asignados a una de 5 clases:

• A. Solamente procedimientos en pacientes hospitalizados (por ejemplo Implante de bypass coronario o lobectomía cerebral).
• B. Procedimientos en pacientes hospitalizados y procedimientos ambulatorios mayores (por ejemplo hernia inguinal).
• C. Procedimientos ambulatorios significativos (por ejemplo electroencefalogramas o endoscopia gastrointestinal).
• D. Procedimientos ambulatorios incidentales (por ejemplo electrocardiograma o radiografía de tórax).
• E. Procedimientos no considerados para la asignación de GRD (por ejemplo, examen otoscópico, pruebas de laboratorio).
  

Cada código de procedimiento de las clases A y B es asignado a un solo GRD de procedimiento de hospitalización. Cada código de procedimiento de las clases B y C es asignado a un único GRD de procedimiento de tipo ambulatorio.

Por tanto, los procedimientos de la clase B aparecen tanto en GRD de procedimientos de hospitalización, como en GRD de procedimientos ambulatorios.

Los GRD de procedimiento se asignan a una CDM y conforman los dos primeros dígitos del GRD. En los IR-GRD 2.0 existen 23 CDM. El siguiente dígito representa el tipo de GRD o GRD de procedimiento base. Se dispone de nueve GRD de procedimiento o tipos de GRD.

A continuación cada GRD de procedimiento es asignado a categorías más amplias de GRD en base al consumo relativo de recursos. Existen seis categorías para procedimientos de hospitalización y diez para procedimientos ambulatorios. De este modo se conforman los dos dígitos siguientes. Por último, el sexto dígito identifica el nivel de gravedad. Existen tres niveles de gravedad que identifican a los procedimientos de hospitalización en función del nivel de gravedad más alto de los diagnósticos secundarios que se hayan presentado.

El nivel de gravedad para los procedimientos ambulatorios es siempre 0. Los GRD ambulatorios de tipo médico, tienen un nivel opcional de gravedad basado en el grado de extensión de la evaluación (breve, limitada o exhaustiva).

Sobre el papel, la disponibilidad de la versión 2.0 de los IR-GRD permite albergar expectativas razonables en cuanto a su aplicabilidad en la realización de estudios de utilización de medicamentos, con inclusión de los pacientes de cirugía mayor ambulatoria y los atendidos en régimen de hospital de día, paliando las limitaciones que, en este sentido, presentan los AP-GRD.'

Fuente: Sección 'INTRODUCCIÓN' del Pliego de Prescripciones Técnicas del concurso del SERMAS de Noviembre de 2009 'Adquisición y puesta en marcha de un sistema informático destinado al análisis de la casuística, la clasificación y agrupación de pacientes en centros sanitarios del Servicio Madrileño de Salud'

Resaltado en negrita nuestro

Entradas relacionadas:

• [12/11/2009] Concurso para la adquisición y puesta en marcha de un sistema informático centralizado de clasificación y agrupación GRD de pacientes del SERMAS