07.1 Acceso a la historia clínica del servicio de salud con fines asistenciales.
7.1.1 El artículo 15.2 de la LBAP establece que
la finalidad de la historia clínica es «facilitar la asistencia
sanitaria dejando constancia de todos aquellos datos que bajo criterio
médico permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud».
Dicha ley en su artículo 16.1 establece que los
profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o el tratamiento
del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como
instrumento fundamental para su adecuada asistencia, sin necesidad del
consentimiento del paciente.
Por tanto, los residentes en formación de
cualquier año, por ser personal asistencial y trabajadores del Centro,
tienen derecho a acceder a la historia clínica de los pacientes
implicados en las actuaciones asistenciales que realicen en cada
momento. No consultar ni cumplimentar los actos asistenciales en la
historia clínica puede tener repercusiones en la seguridad de los
pacientes y legales por mala praxis clínico-asistencial.
7.1.2 Los responsables del centro sanitario, a
través del servicio administrativo encargado de la gestión del archivo
de historias clínicas, facilitarán a los residentes el acceso a la
historia clínica mediante un mecanismo de autentificación (habitualmente
a través de una tarjeta identificativa y firma electrónica reconocida)
que se implantara progresivamente en el plazo de seis meses desde la
notificación de este acuerdo a las Consejerías/Departamentos de
Sanidad/Salud de las comunidades autónomas y al Instituto Nacional de
Gestión Sanitaria.
De conformidad con lo establecido en el artículo
16.7 de la LBAP el procedimiento utilizado garantizará que quede
constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.
Excepcionalmente los responsables de los centros
sanitarios podrán establecer limitaciones de acceso de los profesionales
sanitarios a la historia clínica en función del contexto de atención y
la política de acceso a la historia clínica del centro sanitario (por
ejemplo respecto a los supuestos de violencia de género, política de
prensa,…..etc.) siempre que dichas limitaciones, de conformidad con lo
establecido en el artículo 76 de la LOPD en relación con el 16 de la
LBAP, no perjudiquen la asistencia, prevención y diagnóstico, ni impidan
salvaguardar el interés vital del afectado.
En todo caso, las autorizaciones de acceso
tendrán carácter temporal y concluirán cuando finalice el periodo
formativo, momento en que el centro sanitario procederá a dar de baja al
residente en el instrumento que facilite su acceso a la historia
clínica.
7.1.3 Con la finalidad de garantizar el respeto a
la intimidad y confidencialidad de los datos de salud, los alumnos solo
podrán acceder a la historia clínica en los términos previstos por el
artículo 16.3 de la LBAP que requiere la previa disociación de los datos
clínicos de los personales, para garantizar su anonimato.
Se exceptúa de lo previsto en el párrafo anterior
aquellos supuestos en los que el propio paciente haya dado su
consentimiento expreso para no alterar ni disociar dato alguno en cuyo
caso se adjuntara a la historia clínica dicho consentimiento.
7.2 Acceso a la historia clínica del servicio
de salud con fines epidemiológicos, de salud pública, de investigación o
de docencia.
7.2.1 La LBAP en su artículo 16.3 establece que
el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos,
de salud pública, de investigación o de docencia obliga a preservar los
datos de identificación personal del paciente, separados de los de
carácter clínico asistencial, de manera que, como regla general, quede
asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su
consentimiento para no separarlos.
La disociación de datos obliga a separar los
datos de utilidad científica (clínico-asistenciales en nuestro caso) de
aquellos otros que permitan identificar a su titular (número de historia
clínica, de la Seguridad Social, DNI, etc.). La disociación de datos
habrá de realizarla un profesional sanitario sujeto al secreto
profesional u otra persona sujeta a una obligación equivalente de
secreto.
En el ámbito de la docencia los alumnos podrán
acceder a la historia clínica con datos personales disociados o
historias clínicas simuladas por el responsable de docencia a fin de
garantizar que el aprendizaje derivado de las mismas se realiza
respetando la intimidad y confidencialidad de los datos de salud.
7.2.2 La dirección del Centro autorizará el
acceso al registro de la historia clínica. La autorización se tramitará
por el responsable del registro requiriendo para ello el informe previo y
motivado del tutor o los responsables de la investigación/master/título
propio/doctorado que se someterá a dictamen previo del correspondiente
Comité de Ética Asistencial/Investigación. Dicha autorización tendrá los
límites temporales que se adecuen a la finalidad concreta para la que
se autoriza el acceso.
7.2.3 Sólo se podrán utilizar aquellos datos de
la historia clínica relacionados con los fines de la investigación sin
revelar características, hechos o circunstancias que permitan
identificar a los pacientes que participen en el estudio/investigación
de que se trate.
Cuando sea necesaria la publicación o exhibición
de imágenes médicas o cualquier otro soporte audiovisual que muestren
partes del cuerpo de las que pueda deducirse la identidad del paciente,
se requerirá el consentimiento escrito de éste.
7.2.4 La actividad de los investigadores en el
ámbito de la investigación biomédica y de los ensayos clínicos, se
adecuará a lo previsto en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de
Investigación biomédica, en el Real Decreto 1090/2015, de 4 de
diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos,
los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro
Español de Estudios Clínicos, así como en la normativa específica que
resulte de aplicación en cada caso.
7.2.5 Los estudios observacionales con
medicamentos de uso humano se guiarán por la Orden SAS/3470/2009, de 16
de diciembre por la que se publican las directrices sobre estudios
post-autorización de tipo observacional para medicamentos de uso humano.
7.3 Acceso a la historia clínica del servicio de salud por terceros.
7.3.1 Las solicitudes de acceso a la historia
clínica que se formulen ante el personal en formación, por los pacientes
o por terceros implicados (familiares, representante legal,….) al
amparo del derecho de acceso reconocido en el artículo18 de la LBAP, se
trasladaran con carácter inmediato al tutor o especialistas de la unidad
asistencial para su tramitación según lo establecido por cada centro.
7.4 Acceso a la Historia Clínica Digital del SNS (HCDSNS).
7.4.1 El sistema de Historia Clínica Digital
del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) permite acceder a determinados
documentos clínicos, generados en cualquier Servicio de Salud del SNS,
garantizando que puedan ser consultados cuando los ciudadanos requieran
atención sanitaria en sus desplazamientos por el territorio nacional.
7.4.2 El acceso ha de realizarse con fines
exclusivamente asistenciales, pudiendo acceder al sistema los
profesionales sanitarios con funciones asistenciales que hayan sido
previamente autorizados por su servicio de salud.
7.4.3 No pueden acceder, por tanto, alumnos de titulaciones relacionadas con las ciencias de la salud.
7.5 Copias.
Sin perjuicio del acceso puntual a la historia
clínica según lo previsto en los apartados 7.1.1 y 7.1.3, el personal en
formación ya sea residente o alumno, no podrá realizar copias de la
información contenida en la historia clínica por ningún medio y en
ningún formato, salvo consentimiento escrito del paciente o en el caso
de historias clínicas anonimizadas con autorización expresa del
responsable del registro de historias clínicas a propuesta de su
tutor/responsable docente.
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