[Antares Consulting] 'Público o privado. Si esta es la respuesta, ¿cuál era la pregunta?'

[01/03] 'Desde Antares Consulting hemos seguido con atención las aportaciones técnicas al actual debate social sobre lo público y lo privado en sanidad. Desde luego, las aportaciones más profesionales a este debate no han sido las más difundidas, pero seguro que son las que pueden aportar algo de luz para trascender en un debate, desde la polémica de lo inmediato hasta el análisis de los retos estratégicos actuales del Servicio Nacional de Salud. No podemos, por tanto, dejar de posicionarnos, pero sí que queremos en ello evitar maniqueísmos y posicionamientos apriorísticos más o menos ideológicos. Y también queremos intentar evitar que las urgencias del corto plazo determinen decisiones cuyo efecto es a muchos años vista.


Un debate mal planteado: La pregunta clave no es: ¿gestión pública o privada? La reflexión de fondo que tendría que hacerse un país en nuestra situación es qué modelo de gestión garantiza mejor el poder abordar el futuro con un mejor equilibrio entre la calidad de la prestación, la equidad en el acceso, la percepción del usuario y el uso adecuado/eficiente de los recursos.

Teniendo en cuenta nuestra realidad, la verdadera pregunta es: ¿queremos un modelo “administrado” o un modelo gestionado? El problema crucial de nuestro sistema público no es la “propiedad”, sino la gestión. Sin ninguna duda conseguiríamos un masivo consenso entre expertos en que el marco de la administración pública no es el mejor para gestionar la complejidad actual de nuestra sanidad, ni la profundidad de los retos que afronta. La rigidez y lentitud de nuestra “máquina” administrativa casa mal con la complejidad y agilidad en la toma de decisiones que requieren las organizaciones más complejas que existen (los hospitales) en tiempos de grandes cambios.

El contexto actual es muy complejo y es el momento de nuevos actores y de nuevas estrategias. La situación es, sin duda, muy diferente de aquella en la cual se desarrolló nuestro sistema público, alrededor de un modelo (el de la Seguridad Social) en que la administración pública era al mismo tiempo reguladora, financiadora y gestora directa de la gran mayoría de recursos asistenciales.

Lo que en el fondo se debería estar planteando es cómo pasar de “administrar” unos recursos gestionados directamente desde los servicios centrales, a “gestionar” unos proveedores autónomos (públicos y/o privados, lucrativos o no lucrativos).

Esta es la pregunta a largo plazo, y sobre ella hay abundante literatura internacional. Lo interesante es que la propiedad y la forma de gestión son factores que contribuyen más o menos al éxito, pero no los únicos (como es lógico).

Pasar de administrar a gestionar servicios implica evidentemente conferir a los servicios un entorno de autonomía, de gestión y de agilidad en los procesos de toma de decisiones. Pero por otra parte implica también un cambio radical del rol de los servicios centrales:

• Del estado “gestor de recursos” al estado “garante” de los servicios.
• De la gestión directa a un nuevo modelo de regulación que requiere nuevos instrumentos.

Resolver el primer elemento (la autonomía de gestión) no implica resolver el segundo (el estado garante y no gestor). Hemos sido testigos en numerosas ocasiones de cómo la administración, en lugar de dedicarse a desarrollar “las reglas del juego”, asume sin darse cuenta el papel de gestionar (o más bien de interferir en la gestión cotidiana) organizaciones que en teoría son autónomas.

Por ello, pensamos que el debate, en realidad, tiene un recorrido muy corto si no consideramos los tres componentes clave del tema:

1. La coherencia entre el corto y el largo plazo

La gran debilidad de este debate en España es precisamente que siempre se inicia en la perspectiva a corto plazo, y siempre ligado a una restricción financiera, tras los acuerdos de Maastricht, por los cuales las fórmulas de PPP (partenariado público-privado) eran una forma de invertir sin aumentar la deuda pública. Actualmente, es, además, una respuesta a la reducción del déficit público.

Que nuestro sistema sanitario necesita importantes reformas es sin duda un consenso de expertos que nadie pone en duda. Ello no es consecuencia de la actual crisis de financiación. Nuestro modelo asistencial requiere una actualización para adecuarse a los nuevos retos sociodemográficos y epidemiológicos.

También nuestra sociedad dispone hoy de nuevos instrumentos de intervención técnica, humana, organizativa, etc. La central de compras es una respuesta clásica y a corto plazo para optimizar los precios de compra. El “market place” en Internet es una respuesta innovadora y a largo plazo para el mismo problema. Repetimos hasta la saciedad que de las grandes crisis surgen las grandes oportunidades. Pero después, tendemos a olvidarnos de reflexionar sobre las necesidades para desarrollar las grandes oportunidades y nos solemos quedar con las acciones puntuales, aunque sean incluso contraproducentes a largo plazo.

2. ¿Qué es lo más importante: el modelo o cómo se gestiona su implantación? La importancia del proceso.

La cuestión raramente es sólo un problema de modelo. Más bien es un problema de interacciones, entre las reformas propuestas, los actores del sistema, la capacidad de gestión de los proveedores y los métodos de implantación de las reformas.

De entrada, cuando se habla de modelo no habría que limitar el debate a un elemento del mismo (la titularidad pública o privada de la provisión), sino abordar, al menos, tres componentes fundamentales del mismo:

• La combinación de formas de propiedad y de gestión de los recursos.
• La gobernanza de los proveedores.
• Los sistemas de financiación, y los incentivos que van asociados.

Lo que se ha considerado hasta ahora aisladamente es sólo uno de los tres elementos (la propiedad y gestión de los recursos). Y esto empobrece mucho el análisis.

Precisamente, hemos observado que el debate de expertos ha puesto de manifiesto un consenso claro sobre la importancia del segundo componente: la gobernanza tanto del sistema como de los centros. Sea la provisión pública o privada, no es indiferente quién y cómo puede tomar según qué decisiones en los centros proveedores. Éste debate sí que es una asignatura claramente pendiente en nuestro sistema público.

La tercera pata del modelo es el sistema de financiación y los incentivos que lleva asociados. No es indiferente si el sistema de financiación incentiva la eficiencia, la integración asistencial, o los resultados de calidad. Si por el contrario, el sistema se fija como objetivo primordial la contención de costes, puede hacer que el “trade-off” entre calidad y costes acabe conteniendo incentivos perversos. Esto puede pasar tanto con un modelo de provisión privada como pública, como recientemente hemos visto en el caso británico del informe Francis sobre Mid Staffordshire.

Pero además, tan importante o más que el diseño del modelo es el proceso de implantación. Hace unos años, durante un viaje de estudios a Suecia para conocer las distintas reformas que se estaban llevando a cabo en distintas regiones (counties) del país, nuestros anfitriones nos trasladaban que lo importante para asegurar el éxito de una iniciativa no era el grado mayor o menor de innovación de la reforma realizada en sí, sino el volumen de interacción (de negociación) que se había producido previamente y durante su implantación entre los actores clave del sistema. Sus análisis mostraban, en definitiva, que, más que modelos buenos o malos, los resultados se consiguen si los procesos están bien gestionados.

Olvidarnos de esto tiene un riesgo altísimo de producir malos resultados en nuevos modelos que de por sí podrían constituir un avance. En un contexto de urgencias en la contención de costes, la mayor amenaza se produce precisamente sobre la gestión del cambio. La implantación de los nuevos modelos debe generar un altísimo volumen de interacción entre los actores del sistema, que contribuya a garantizar los resultados perseguidos. Estas interacciones se producen con mucha menos facilidad en implantaciones apresuradas.

El proceso de gestión del cambio afecta de lleno al menos a dos elementos clave:

a) La transparencia con que se realicen los cambios. Hemos ido pasando de un sistema de provisión directa y pública, al que “se le supone” la calidad, a un sistema más diversificado en que empiezan a ser frecuentes otras formas de provisión públicas con gestión autónoma, y también a la participación de entidades privadas. Ello se ha producido en mayor o menor medida, en prácticamente todas las comunidades autónomas.

Los ciudadanos, cada vez más informados, se empiezan a preguntar cuál es la calidad y la accesibilidad de los centros que pueden elegir.

Plantearse las reglas del rendimiento de cuentas de los centros es una parte fundamental de la gobernanza. En la medida en que el sistema escapa del “café para todos”, y empieza a realizar opciones entre fórmulas diferentes (de propiedad y de gestión, pero también de modelos asistenciales y prácticas profesionales), la transparencia en la rendición de cuentas se vuelve urgente. ¿Qué sabemos de los diferentes niveles de “performance”, no ya de los centros, sino de las comunidades autónomas, por ejemplo? ¿Cuántos análisis equivalentes a los “informes PISA” de la educación conocemos de nuestro sistema sanitario? Si tuviésemos que destacar otro tema en que se puede dar un amplio consenso entre expertos, seguramente sería el de que nuestro modelo adolece de un alto grado de “oscurantismo”.

Si el sistema debe cambiar, la transparencia es al mismo tiempo un requisito fundamental para que los procesos y los objetivos a conseguir sean aceptados por todos en el modelo futuro. Si está comúnmente aceptado que nuestro actual sistema sanitario es de un buen nivel de calidad, al menos tendríamos que ser capaces de definir y medir qué indicadores de calidad son los que deben conservarse o mejorarse con cualquier cambio que se proponga. También aquí se han señalado en el debate algunas experiencias, incipientes pero prometedoras, como las centrales de balances y de resultados.

b) La participación de los profesionales y los pacientes. Que nuestro sistema sanitario necesita cambios en profundidad no es algo ajeno a la percepción de profesionales y pacientes. Pero es evidente que los cambios siempre lesionan intereses particulares y colectivos, y por lo tanto tienen un alto riesgo de conflictividad social. Por otro lado, es igualmente lógico afirmar que ambos colectivos también tienen cosas que ganar en el proceso. Evidentemente, no es fácil hacer partícipes a profesionales y pacientes del diseño del modelo futuro cuando hay urgencias de implantación de medidas a corto plazo. Pero, ¿alguien cree que sin la complicidad de ambos (al menos en el objetivo a largo plazo) es posible algún cambio realista? La aceptabilidad de un cambio puede ser muy diferente cuando están claras y contempladas las expectativas y demandas de ambos actores a largo plazo.

3. El gran tema del debate es, en realidad, el de los cambios necesarios en la regulación. 

Hay funciones de nuestra administración sanitaria que tienen que fortalecerse mucho, y deben primar sobre la gestión cotidiana (actualmente con demasiado peso en el día a día de la mayoría de nuestras administraciones sanitarias regionales):

• La definición detallada del nivel de servicios (especificaciones, objetivos).
• La planificación, tanto de servicios como de objetivos a alcanzar por los mismos.
• La evaluación (resultados, calidad, eficiencia).

Sin pretensión de ser exhaustivos, estas funciones incluyen instrumentos como:

• Mecanismos de conocimiento de los costes. La discusión de las tarifas a pagar a las concesiones se va a generalizar sin una base de conocimiento y de análisis de los costes reales. En Francia existe una institución independiente, la ATIH (Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation) encargada, entre otros temas, de analizar los costes hospitalarios. En base a sus análisis, la administración fija las tarifas.

• Mecanismos de conocimiento de los resultados clínicos (central de resultados). La introducción de centros privados plantea una exigencia inmediata de conocer los indicadores de calidad de los mismos. Correcto. Pero, ¿alguien puede dar alguna razón por la cual no debemos también conocer, desde hace mucho tiempo, los de los centros públicos?

• Recursos humanos. ¿Cuál es la garantía de que los profesionales que ocupan una determinada función tienen la formación y las competencias mínimas? ¿Cuáles son los mecanismos para garantizar la selección de los mejores en un entorno de autonomía de gestión de los centros?

• ¿Qué ha sido de la en otros tiempos poderosa inspección de servicios sanitarios? ¿Quién supervisa que la información que transmite un centro privado o público sea veraz y que no sucedan cosas como listas de espera ocultas, ingeniería de datos para indicadores de calidad, etc.? ¿Quién revisa sobre el terreno que se cumplen los mínimos?

• Protección de los derechos del usuario. Con provisión pública o privada, un sistema de financiación capitativa, muy recomendado en la actualidad, es un incentivo terrible para dejar al usuario sin libertad real de elección de centro. ¿Cómo se garantiza el derecho efectivo a la elección de centro?

Es evidente que cuanta más diversidad de proveedores tengamos y/o más autónomos sean estos, más imprescindibles se vuelven estas funciones y estos instrumentos. Pero aunque la diversificación no se produzca, nuestras administraciones no pueden seguir ignorando los grandes volúmenes de información que actualmente se van generando sobre quién hace qué, con qué recursos y con qué resultados.

Los nuevos instrumentos de regulación son fundamentales para la gestión del cambio. Por ejemplo, no es lo mismo presentar un cambio de modelo, que incluya un importante componente de introducción de nuevos actores o elementos (públicos o privados), si está claro que se produce en paralelo un ejercicio de transparencia en las especificaciones del nivel de servicio y que se instaura un sólido mecanismo de evaluación de la calidad de los resultados.

En el fondo, pensamos que en realidad este es el gran debate de la actualidad: cuáles son los mecanismos de regulación que, sea cual sea la opción que se elija en cada momento, nos van a garantizar que el sistema trabaja con unos objetivos claros, y sometido a una evaluación exhaustiva.'

Fuente y texto completo: E. Portella en Antares Health Lines 01/03/2013