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sistema de clasificación de pacientes es aquel que permite agrupar un determinado tipo de pacientes con los recursos utilizados para su tratamiento, relacionando datos clínicos, datos demográficos y de consumo de recursos.
Los sistemas de clasificación de pacientes fueron
inicialmente desarrollados como
herramientas de gestión de costes, aunque en la actualidad se utilizan también como base para la realización de otro tipo de estudios más orientados hacia la gestión clínica o la realización de estudios epidemiológicos, proyectos de investigación, etc.
Existen distintas variantes de sistemas de clasificación de pacientes, cuyas características les pueden hacer más apropiados para un tipo de estudio u otro. El
sistema de clasificación de pacientes mediante los GRD (análisis de altas agrupadas por
Grupos Relacionados porel Diagnóstico) es un sistema que permite agrupar a los pacientes hospitalarios en grupos homogéneos en cuanto a la utilización de recursos, en base a criterios de iso-consumo.
Fue iniciado en la Universidad de Yale a finales de la década de los sesenta. El objetivo inicial por el que se desarrollaron fue el de analizar la calidad de la asistencia médica y la
utilización de los servicios en el entorno hospitalario, aunque su primera aplicación práctica fue de índole económica, ya que el Departamento de Sanidad del Estado de Nueva Jersey, utilizó los GRD como base para establecer el pago prospectivo por GRD a los hospitales.
Posteriormente fueron implantados como
unidad básica de pago en el sistema de financiación hospitalaria de Medicare. A lo largo del tiempo, su empleo ha ido extendiéndose por todo el mundo y también en España, de manera que, hoy en día, puede considerarse como el sistema de agrupación de pacientes más ampliamente utilizado como herramienta de análisis de la casuística hospitalaria y de estudio de la utilización de recursos, no sólo con finalidad económica, sino también con fines clínicos o epidemiológicos.
La asignación de un paciente a un GRD concreto se lleva a cabo mediante un
agrupador (programa informático, objeto de esta contratación), a partir de los datos de los pacientes dados de alta en el hospital. Como ya se ha dicho, en cada grupo se agrupan pacientes clínicamente similares y con una utilización de recursos parecida.
A cada paciente se le asigna un único GRD, que se identifica mediante un número y un texto descriptivo del grupo, así como de una indicación de si se trata de un GRD médico o quirúrgico. Por ejemplo: GRD 112 Procedimientos cardiovasculares percutáneos, tipo de GRD quirúrgico.
Los GRD están
divididos en Categorías Diagnósticas Mayores (CDM), por ejemplo CDM 5, Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio. Cada CDM se subdivide en unos GRD quirúrgicos y otros médicos, en función de que al paciente se le haya practicado una intervención o no. A su vez pueden ser “con Complicaciones o Comorbilidades” (con CC) o “con Complicaciones y Comorbilidades Mayores” (con CCM). Se diferencian, por tanto, las complicaciones y co-morbilidades en función de si tienen un impacto mayor o menor sobre la utilización de recursos. Por ejemplo, es de esperar que un diagnóstico secundario de septicemia consuma más recursos que un diagnóstico de úlcera crónica.
Existen diversos sistemas de GRD, pero
el sistema más ampliamente utilizado en España es el “All Patients GRD” (AP-GRD). Dicho sistema, en su versión 18.0, consta de 25 CDM y 653 GRD.
Los datos de cada paciente, necesarios para proceder a la asignación de los GRD respectivos, están contenidos en lo que se conoce como el
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que contiene la información que los hospitales de todas las Comunidades Autónomas están obligados a registrar de cada paciente ingresado en ellos. Los datos necesarios para realizar la agrupación en GRD son:
- Edad
- Sexo
- Circunstancias del alta (paciente vivo o fallecido, alta voluntaria o traslado a otro centro).
- Diagnóstico principal (enfermedad que, en el momento del alta, el médico responsable del paciente establece como causa del ingreso).
- Intervenciones u otros procedimientos realizados durante el ingreso.
- Diagnósticos secundarios (enfermedades que coexisten con el diagnóstico principal, ya sea en el momento del ingreso o que se desarrollen durante la estancia hospitalaria).
Tanto el
diagnóstico principal, como los secundarios y las
intervenciones u otros procedimientos, deben estar
codificados según el sistema CIE-9-MC.
Para la
asignación de un paciente a un GRD los sistemas agrupadores proceden del siguiente modo:
- Primer paso: Asignación de la CDM en función del diagnóstico principal.
- Segundo paso: Identificación de tipo de GRD, médico o quirúrgico, en función de si se ha practicado o no intervención quirúrgica.
- Tercer paso: Identificación de un GRD en función de los dos pasos anteriores.
- Cuarto paso: Asignación a un GRD específico, en función de factores como la edad, las circunstancias del alta o los diagnósticos secundarios, complicaciones o comorbilidades.
Para la mayoría de profesionales sanitarios, el término
complejidad significa una mayor gravedad de la enfermedad o peor pronóstico o mayor complejidad de manejo de los pacientes. Sin embargo, la finalidad de los GRD es relacionar la casuística del hospital con
los requerimientos de recursos y los costes asociados a los mismos. Por lo tanto, en el contexto de los GRD, una casuística más compleja refleja que el hospital trata a pacientes que precisan más recursos hospitalarios (mayor coste) y no quiere decir necesariamente
que el hospital trate enfermedades más graves, de peor pronóstico o una mayor complejidad de tratamiento.
La complejidad de la casuística
se mide con el índice case-mix, el cual nos informa de la complejidad relativa de la casuística de un centro respecto al estándar (conjunto de datos multi-hospitalarios utilizado como norma de comparación).
Si el índice case mix es superior a 1, significa que la casuística es de mayor complejidad que la del estándar. Por el contrario si el índice case mix es inferior a 1, significa que la casuística es de menor complejidad que la del estándar.
Si un hospital concreto experimenta, de un año para otro, un incremento de su índice case mix, significa que la complejidad de su casuística ha aumentado y por tanto, puede explicar un mayor consumo de recursos.
Teniendo en cuenta que los GRD clasifican a los pacientes en grupos con niveles parecidos de requerimientos de recursos sanitarios, la hipótesis de que esta particularidad podía hacerles aplicables al análisis de la variabilidad en la utilización de medicamentos y como herramienta de benchmarking, ha llevado a la realización de diversas experiencias en todo el mundo. La mayoría, analizando la utilización de un único GRD o un grupo reducido de ellos o en un único hospital.
Algunos simplemente analizando los costes y otros comparando el perfil de utilización de medicamentos y detectando aspectos en los que era posible algún tipo de mejora. Otros, realizando estudios masivos, continuos y sistemáticos de carácter multicéntrico.
En España, en los
análisis de costes por GRD llevados a cabo por profesionales de gestión o por las Autoridades Sanitarias, tradicionalmente se imputaban los costes de medicación
por GRD a partir del importe del gasto total anual de medicamentos por cada hospital y se asignaban los costes por GRD en base a un sistema de pesos, calculados a partir de los patrones de utilización de medicamentos en hospitales estadounidenses.
Un factor limitante de relieve es el hecho de que
los AP-GRD no incluyen los pacientes de hospital de día, ni de cirugía mayor ambulatoria (CMA), ni los medicamentos de uso hospitalario de dispensación ambulatoria, los cuales pueden suponer otro grupo de
importante utilización de recursos que queda excluido del análisis. Aunque en este último caso es, hasta cierto punto, lógico al tratarse de pacientes ambulatorios los GRD ser sistemas de clasificación de pacientes hospitalizados. No obstante, los dos primeros
deberían estar incluidos en los estudios.
Por todas estas razones los
estudios multicéntricos, orientados a analizar la utilización de medicamentos, requieren un profundo planteamiento previo de la metodología y sistemática de trabajo de los hospitales participantes, garantizando la calidad del registro de variables de la base de datos de la historia farmacoterapéutica del paciente.
Por otra parte, si bien los AP-GRD se han mostrado útiles, será conveniente investigar otras variantes de sistemas de clasificación que permitan incluir a los pacientes sometidos a CMA y los atendidos en régimen de hospital de día.
Los
APR-GRD (GRD ALL PATIENT REFINADOS) utilizan como base la estructura de los AP-GRD y fueron desarrollados para recoger de forma más precisa el nivel de gravedad.
Ello tuvo como resultado un cambio significativo dado que todas las diferenciaciones por edad o por complicaciones y co-morbilidades fueron suprimidas y substituidas por dos grupos, uno de ellos para describir la gravedad y el otro para describir el riesgo de mortalidad.
Tanto los grupos de gravedad, como los de mortalidad, contienen 4 subgrupos: menor, moderada, mayor y extrema. De este modo cada caso es asignado a un grupo que se caracteriza por el GRD base, el subgrupo de nivel de gravedad y el subgrupo de riesgo de mortalidad. Sin embargo tampoco quedan incluidos los pacientes atendidos en régimen de hospital de día, ni los sometidos a CMA.
Los AP-GRD fueron diseñados originariamente para clasificar pacientes de los Estados Unidos de América. Cuando se intenta utilizar un sistema desarrollado originariamente para un país, en otro con un sistema de codificación distinto, suelen presentarse problemas. Ello motivó que algunos países llevasen a cabo variaciones del sistema de codificación para adaptarlo a sus propios requerimientos locales y para describir de forma más precisa sus prácticas clínicas, como consecuencia de lo cual existen variantes de los GRD específicas de distintos países. Esta circunstancia dificulta la comparación homogénea de la información entre países.
Los
IR-GRD, GRD REFINADOS INTERNACIONALES, que no fueron originariamente diseñados para ser utilizados en Estados Unidos, pretenden ser la solución a este problema, permitiendo su aplicación independientemente del país en que se utilicen.
Los IR-GRD utilizan la misma estructura lógica que los AP-GRD y los APR-GRD.
Comprenden 330 GRD básicos. Éstos, a su vez, incorporan, para cada GRD, tres
niveles de gravedad, que se asignan teniendo en cuenta el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios, los procedimientos dentro y fuera del quirófano, la edad, el sexo, el peso del recién nacido y la estancia hospitalaria.
Los niveles de gravedad son:
- Nivel 1, sin Complicaciones ó Comorbilidades (CC)
- Nivel 2, con Complicaciones ó Comorbilidades
- Nivel 3, con Complicaciones y Comorbilidades Mayores
Estos niveles establecen la demanda de recursos sobre la base de consideraciones clínicas. Además incluyen varios GRD que capturan algunos procedimientos de tipo ambulatorio.
En este caso, el sistema de numeración de los GRD comprende cinco dígitos: los dos primeros indican la CDM, los dos segundos dígitos identifican el GRD base y el último dígito identifica el nivel de gravedad de la enfermedad.
Recientemente se encuentra disponible la
versión 2.0 de los IR-GRD. Definitivamente esta versión permite incluir los pacientes de cirugía mayor ambulatoria y los pacientes atendidos en régimen de hospital de día. De este modo los IR-GRD, en su versión 2.0, pueden paliar
las limitaciones de los AP-GRD y ser una opción válida en cuanto a la realización de estudios de utilización de medicamentos al incorporar el nivel de gravedad y no estar diseñados únicamente con una finalidad económica sino también para el análisis de resultados de aplicación clínica.
La nueva versión de IR-GRD está mucho más orientada a rocedimientos que los sistemas basados en los GRD tradicionales.
Todos los procedimientos son asignados a una de 5 clases:
- A. Solamente procedimientos en pacientes hospitalizados (por ejemplo Implante de bypass coronario o lobectomía cerebral).
- B. Procedimientos en pacientes hospitalizados y procedimientos ambulatorios mayores (por ejemplo hernia inguinal).
- C. Procedimientos ambulatorios significativos (por ejemplo electroencefalogramas o endoscopia gastrointestinal).
- D. Procedimientos ambulatorios incidentales (por ejemplo electrocardiograma o radiografía de tórax).
- E. Procedimientos no considerados para la asignación de GRD (por ejemplo, examen otoscópico, pruebas de laboratorio).
Cada código de procedimiento de las clases A y B es asignado a un solo GRD de procedimiento de hospitalización. Cada código de procedimiento de las clases B y C es asignado a un único GRD de procedimiento de tipo ambulatorio.
Por tanto, los procedimientos de la clase B aparecen tanto en GRD de procedimientos de hospitalización, como en GRD de procedimientos ambulatorios.
Los
GRD de procedimiento se asignan a una CDM y conforman los dos primeros dígitos del GRD. En los IR-GRD 2.0 existen 23 CDM. El siguiente dígito representa el tipo de GRD o GRD de procedimiento base. Se dispone de nueve GRD de procedimiento o tipos de GRD.
A continuación cada GRD de procedimiento es asignado a categorías más amplias de GRD en base al consumo relativo de recursos. Existen seis categorías para procedimientos de hospitalización y diez para procedimientos ambulatorios. De este modo se conforman los dos dígitos siguientes. Por último, el sexto dígito identifica el nivel de gravedad. Existen tres niveles de gravedad que identifican a los procedimientos de hospitalización en función del nivel de gravedad más alto de los diagnósticos secundarios que se hayan presentado.
El nivel de gravedad para los procedimientos ambulatorios es siempre 0. Los GRD ambulatorios de tipo médico, tienen un nivel opcional de gravedad basado en el grado de extensión de la evaluación (breve, limitada o exhaustiva).
Sobre el papel, la disponibilidad de la versión 2.0 de los IR-GRD permite albergar expectativas razonables en cuanto a su aplicabilidad en la realización de
estudios de utilización de medicamentos, con inclusión de los pacientes de cirugía mayor ambulatoria y los atendidos en régimen de hospital de día, paliando las limitaciones que, en este sentido, presentan los AP-GRD.'
Fuente: Sección 'INTRODUCCIÓN' del
Pliego de Prescripciones Técnicas del
concurso del SERMAS de Noviembre de 2009 '
Adquisición y puesta en marcha de un sistema informático destinado al análisis de la casuística, la clasificación y agrupación de pacientes en centros sanitarios del Servicio Madrileño de Salud'
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