Durante la mañana de ayer martes 25 de Marzo tuvo lugar en un Salón de Actos del Hospital Ramón y Cajal lleno la "Jornada
científica de presentación de la Estrategia de Atención a Pacientes con
Enfermedades Crónicas en la Comunidad de Madrid", destinada a profesionales de la Comunidad de Madrid, sociedades científicas sanitarias y asociaciones.
La mesa inaugural de la jornada estaba conformada por los Consejeros de Asuntos Sociales y de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Jesús Fermosel Díaz, Consejero de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid, comenzó su breve intervención comentando que desde su Consejería ya se está atendiendo a muchos pacientes pluripatológicos y que la Estrategia que se presentaba hoy era una necesidad.
Tras afirmar que habría que definir nuevas funciones profesionales tanto en el ámbito social como en el sanitario hizo un repaso de los números que justifican la necesidad de una estrategia de crónicos asociada especialmente al envejecimiento: para el año 2051 se espera que un tercio de la población tenga más de 65 años y ya ocurre que el 80% de la gente atendida por dependencia está por encima de 65 años,.
El consejero finalizó concluyendo que se está ante todo un reto, para el que esta estrategia de crónicos de la la Comunidad pretender ser una solución.
A continuación intervino, Francisco Javier Rodríguez Rodríguez, Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid quien comenzó su intervención, bastante más larga, reconociendo que el plan de esta Estrategia fue finalizada por el anterior Consejero, y que por eso el correspondiente documento lleva la firma de Javier Fernández-Lasquetty, correspondiéndole al nuevo consejero "solamente su presentación".
El Consejero de Sanidad reafirmó el "compromiso del gobierno de la Comunidad de Madrid en la sanidad y más en concreto con los pacientes crónicos", para los que esta estrategia abre las puertas, siempre en coordinación con los servicios sociales.
Destacó que en su desarrollo han participado más de 180 profesionales, reconociendo especialmente el trabajo de la Coordinadora de la Estrategia, Ana Miquel Gómez, Gerente Adjunta de Planificación y Calidad de la Atención Primaria.
Javier Rodríguez también hizo un repaso de los números que justifican la estrategia: la población media tiene una esperanza de vida mucho más alta, el 40% del a población tiene algún problema crónico, los crónicos representan el 70% del coste, ... de tal forma que, según el consejero, "hay que reorientar la estrategia hacia los crónicos" y "hay que redefinir el papel del sistema sanitario" haciéndolo "siempre centrado en el paciente" y dando un servicio "eficaz y eficiente".
El consejero apuntó que no se parte de la nada, y citó como elementos previos existentes el Plan de Promoción y Salud, el Plan del Paciente Polimedicado, el Plan de Cuidados Paliativos y la Cartera de Servicios de AP, siendo necesario ahora un cambio poniendo el acento en los nuevos roles médicos y de enfermería, en los recursos de atención hospitalaria necesarias y en una redefinición y unificación de procesos así como en la elección de las patologías crónicas en las que centrarse - se han elegido 20- donde dirigir las líneas de ejecución decididas en el plan.
El Consejero de Sanidad afirmó que dada la complejidad del plan, "las Tecnologías de la Información y Comunicación [TIC] han de ser necesariamente el soporte fundamental".
El Consejero finalizó animando a seguir trabajando a todos "por la sanidad pública, por la sanidad de esta CCAA" donde "no se escatiman esfuerzos, el 45% del presupuestos se destina a Sanidad", si bien,reconoció la existencia de "deficiencias" por lo que "hay que seguir trabajando".
La Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas.La mesa inaugural de la jornada estaba conformada por los Consejeros de Asuntos Sociales y de Sanidad de la Comunidad de Madrid.
Jesús Fermosel Díaz, Consejero de Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid, comenzó su breve intervención comentando que desde su Consejería ya se está atendiendo a muchos pacientes pluripatológicos y que la Estrategia que se presentaba hoy era una necesidad.
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| J.J. Equiza (Gerente del hospital), Jesús Fermosel (Consejero de Asuntos Sociales), Francisco Javier Rodríguez (Consejero de Sanidad) y Javier Maldonado (Viceconsejero de Asistencia Sanitaria) |
Tras afirmar que habría que definir nuevas funciones profesionales tanto en el ámbito social como en el sanitario hizo un repaso de los números que justifican la necesidad de una estrategia de crónicos asociada especialmente al envejecimiento: para el año 2051 se espera que un tercio de la población tenga más de 65 años y ya ocurre que el 80% de la gente atendida por dependencia está por encima de 65 años,.
El consejero finalizó concluyendo que se está ante todo un reto, para el que esta estrategia de crónicos de la la Comunidad pretender ser una solución.
A continuación intervino, Francisco Javier Rodríguez Rodríguez, Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid quien comenzó su intervención, bastante más larga, reconociendo que el plan de esta Estrategia fue finalizada por el anterior Consejero, y que por eso el correspondiente documento lleva la firma de Javier Fernández-Lasquetty, correspondiéndole al nuevo consejero "solamente su presentación".
El Consejero de Sanidad reafirmó el "compromiso del gobierno de la Comunidad de Madrid en la sanidad y más en concreto con los pacientes crónicos", para los que esta estrategia abre las puertas, siempre en coordinación con los servicios sociales.
Destacó que en su desarrollo han participado más de 180 profesionales, reconociendo especialmente el trabajo de la Coordinadora de la Estrategia, Ana Miquel Gómez, Gerente Adjunta de Planificación y Calidad de la Atención Primaria.
Javier Rodríguez también hizo un repaso de los números que justifican la estrategia: la población media tiene una esperanza de vida mucho más alta, el 40% del a población tiene algún problema crónico, los crónicos representan el 70% del coste, ... de tal forma que, según el consejero, "hay que reorientar la estrategia hacia los crónicos" y "hay que redefinir el papel del sistema sanitario" haciéndolo "siempre centrado en el paciente" y dando un servicio "eficaz y eficiente".
El consejero apuntó que no se parte de la nada, y citó como elementos previos existentes el Plan de Promoción y Salud, el Plan del Paciente Polimedicado, el Plan de Cuidados Paliativos y la Cartera de Servicios de AP, siendo necesario ahora un cambio poniendo el acento en los nuevos roles médicos y de enfermería, en los recursos de atención hospitalaria necesarias y en una redefinición y unificación de procesos así como en la elección de las patologías crónicas en las que centrarse - se han elegido 20- donde dirigir las líneas de ejecución decididas en el plan.
El Consejero de Sanidad afirmó que dada la complejidad del plan, "las Tecnologías de la Información y Comunicación [TIC] han de ser necesariamente el soporte fundamental".
El Consejero finalizó animando a seguir trabajando a todos "por la sanidad pública, por la sanidad de esta CCAA" donde "no se escatiman esfuerzos, el 45% del presupuestos se destina a Sanidad", si bien,reconoció la existencia de "deficiencias" por lo que "hay que seguir trabajando".
A continuación, la Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacients con Enfermedades Crónicas, Ana Miquel Gómez, Gerente Adjunta de Planificación y Calidad de la Atención Primaria del SERMAS, realizó una amplia presentación de la Estrategia, presentación que fue clasificada como brillante y con "alma" por parte del público asistente que intervino después.
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| Ana Miquel Gómez, Coordinadora de la Estrategia de Crónicos de la CM |
El "por qué" se sustenta en primer lugar el impacto que tiene la cronicidad en la salud tanto en mortalidad (representa el 60% de las muertes) como del gasto sanitario públicos (el 75%) según datos de la OMS, de donde surge la necesidad de reorientar los sistemas públicos de salud hacia el manejo de la cronicidad. En este punto, la Coordinadora citó como una referencia que habían utilizado de forma importante la Estrategia de crónicos del Sistema Nacional de Salud.
Y en segundo lugar en la evidencia existente de que
intervenciones en cronicidad mejoran la calidad de vida del paciente
y la adherencia a los tratamientos, reducen las visitas,
hospitalizaciones y reingresos, destacando como intervenciones concretas de mayor impacto: el seguimiento telefónico a los enfermos, las visitas
domiciliarias proactivas, el soporte al autocuidado o paciente activo, ...
En cuanto al "para qué" citó como objetivos generales: disminuir la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad, reducir la mortalidad prematura, prevenir el deterioro funcional y las complicaciones asociadas a cada procesos y mejorar su calidad de vida y de las personas cuidadoras.
En cuanto a las TIC mencionó que hay que publicaciones que demuestran el impacto positivo el uso de las TIC, generalmente en conjunción con el uso de intervenciones telefónicas, citando como ejemplo la reducción de mortalidad en el caso de las intervenciones con TIC en Insuficiencia Cardíaca y las reducción de visitas en el caso de las intervenciones de telemedicina sobre EPOC.
En cuanto al "para qué" citó como objetivos generales: disminuir la prevalencia de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad, reducir la mortalidad prematura, prevenir el deterioro funcional y las complicaciones asociadas a cada procesos y mejorar su calidad de vida y de las personas cuidadoras.
En cuanto a las TIC mencionó que hay que publicaciones que demuestran el impacto positivo el uso de las TIC, generalmente en conjunción con el uso de intervenciones telefónicas, citando como ejemplo la reducción de mortalidad en el caso de las intervenciones con TIC en Insuficiencia Cardíaca y las reducción de visitas en el caso de las intervenciones de telemedicina sobre EPOC.
La coordinadora explicó que se había elegido un doble marco conceptual que les ha servido de marco de referencia
- el Chronic Care Model (CCM), de tal forma que la atención a los pacientes crónicos debe discurrir en tres planos que se superponen: las políticas y recursos establecidos por la comunidad, la interacción de los pacientes y la organización de la asistencia sanitaria , donde se incluyen la autogestión, el diseño del sistema de prestación , el apoyo a la decisión y los Sistemas de Informacion (SSII) clínica
- el modelo de pirámide de "Kaiser permanente" y de "King's Fund", que identifican tres niveles de gestión según el nivel de complejidad del paciente, lo que permite una gestión más eficiente de los recursos sanitarios:
- pacientes crónicos con condiciones incipientes, la gran mayoría (el 80%. Aquí la intervención debe centrarse en la autogestión
- pacientes crónicos de mayor riesgo, en torno al 15%, requieren sobre todo una Gestión de la Enfermedad
- pacientes de mucha complejidad, pluripatológicos: el 5% pero generan mucho gasto, requieren una Gestión a nivel de caso
En cuanto a las etapas del proyecto, Ana Miquel explicó que en Febrero de 2012 se constituyó un Grupo Director formado por la anterior Viceconsejera de Asistencia Sanitaria, los Directores Generales de Hospitales, Atención Primaria, Atención al Paciente y SSII sanitaria junto con la propia Coordinadora que comenzó abordando un análisis cuantitativo de situación. Por ejemplo, se realizó un estudio basado en agrupamientos en CRG's que confirmó que el 28% de los pacientes del SERMAS en crónicos genera el 70% del gasto y se pudo obtener muchos datos estadísticos relevantes que se han recogido en la memoria de la Estrategia.
También se decidió poner en valor los elementos ya
existentes, entre los que Ana Miquel citó los ya citados por el
Consejero más las herramientas TIC Visor Horus para la compartición de
la información clínica, los Indicadores de AP (e-SOAP), el SSII de educación para la salud EpSalud y otros.
Como posterior etapa se realizaron unas jornadas de trabajo con 120
profesionales de todos los ámbitos del SERMAS y representantes de
sociedades científicas, encaminadas en primer lugar al análisis cualitativo de situación
y de necesidades, obteniéndose como conclusiones generales de los asistentes que era
necesario definir una estrategia, elegir un buenmodelo de estratificación,
reforzar el papel de la enfermería con nuevos roles, el desarrollo de los SSII, ...
También se realizaron consultas a pacientes que citaban entre otras las necesidades de mejora de lista de espera ,a una atención más personalizada, generalizar los SSII para permitir su autogestión, etc.
También se realizaron consultas a pacientes que citaban entre otras las necesidades de mejora de lista de espera ,a una atención más personalizada, generalizar los SSII para permitir su autogestión, etc.
Para definir el modelo estratégico, se pidió a los
profesionales una valoración para la priorización de las patologías, resultando la más prioritaria la Diabetes, seguida de la EPOC y las
enfermedades del sistema circulatorio, .. También se tuvo en cuando las
recomendaciones de la "Estrategia para el abordaje de la cronicidad en
el SNS".
Por último se definió el itinerario del paciente crónico utilizando una metodología basada en el "envisioning". donde también se preguntó a los profesionales, diferenciando para cada nivel de la pirámide que respondieran a estas cuestiones:
Por último se definió el itinerario del paciente crónico utilizando una metodología basada en el "envisioning". donde también se preguntó a los profesionales, diferenciando para cada nivel de la pirámide que respondieran a estas cuestiones:
- quién: los roles, obteniéndose 8, entre ellos considerar el Centro de Salud como eje, la enfermera educadora/entrenadora en autocuidados, el especialista consultor o médico de referencia para los profesionales de AP, la enfermera de enlace en Atención Especializada que coordinará la continuidad de cuidados, la enfermera gestora de casos o enfermera de AP dedicada a los casos de pacientes de alta complejidad, el especialista hospitalario de referencia o responsable en el hospital asignado al paciente cuando acuda por primera vez, etc y por supuesto el paciente activo.
- el qué: los servicios, se han elegido 14 líneas que desarrollar, como la nueva oferta de prestaciones y servicios específicos, reingeniería de rutas y procesos asistenciales integrales, los planes de cuidados personalizados en enfermería, el seguimiento proactivo del paciente en la comunidad y domicilio, la formación continuada en cronicidad, la evaluación del impacto en salud, etc
- el cómo, las herramientas: se han elegido 8, entre ellas la estratificación de la población, la Historia Clínica compartida y accesible,, recursos de apoyo online para pacientes (como páginas web y blogs informativos, redes sociales y comunidades de pacientes, etc), los sistemas de de ayuda a la prescripción (Receta Electrónica), el registro de caso ssociosanitarios, la telemonitorización TIC domiciliaria para determinados pacientes de alto riesgo y la realización de encuestas sobre necesidades y expectativas del paciente y sus cuidadores.
El despliegue concreto de la estrategia se ha articulado en 9 líneas de ejecución, cada una con un lider o líderes así como participantes claramente establecidos:
- Estratificación de la población y clasificación según su nivel de riesgo
- Nuevos roles profesionales
- Desarrollo de nueva oferta de cartera de Servicios en AtenciónPrimarai
- Redefinición de rutas y procesos asistenciales integrados
- Herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales (línea liderada por la DGSIS)
- Mejora de los canales de información al paciente y sus cuidadores
- Nuevos elementos de potenciación de la coordinación sociosanitaria
- Nuevos elementos de formación continuada de los profesionales sanitarios en cronicidad
- Evaluación de la estrategia: se quiere incluir indicadores para evaluar tanto su impacto en salud como en el coste sanitario
En concreto, la línea de ejecución nº 5 para el Desarrollo de Herramientas informáticas de apoyo a pacientes y profesionales incluye específicamente como elementos a desarrollar:
- Historia Clínica Electrónica (HCE) compartida y accesible para todos los niveles asistenciales
- Sistemas de ayuda/alarmas para el control y seguimiento de pacientes crónicos
- Telemonitorización domiciliaria para determinados pacientes con nivel de riesgo alto que precisen de una monitorización estrecha y que presentan una elevada probabilidad de un nuevo ingreso hospitalario
- Ayudas a la prescripción, conciliación y control de interacciones, incluyendo la prescripción con receta electrónica y su integración en la HCE
En cuanto a la acciones ya en marcha citó:
Ana Miquel anunció que de forma inminente se acometerá un plan de comunicación que incluye jornadas de difusión durante el mes de Abril en las Direcciones Asistencias, página en la intranet donde se colgará la memoria completa y documentación relacionada,etc
Finalizó pidiendo a los asistentes que haga suya esta estrategia y pidió la colaboración.
En las intervenciones que hubo con posterioridad en la Sala, muchas de ellas de presidentes de Sociedades científicas, felicitaron a la Coordinadora por el plan y ofrecieron su colaboración
A la presentación del Plan por la coordinadora siguió una sesión científica, "La visión de los profesionales", coordinada por Carmen Ferrer Arnedo, Coordinadora científica de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, que contó como participantes con:
La clausura del evento contó con las intervenciones:
- la forma de realizar la estratificación , que se apoya en lo recomendado por el SNS y que va a utilizar como agrupador el "grupo de Morbilidadades Ajustadas" (GMA)
- desarrollo de varios Sistemas de Información, que se iban a tener que realizar en cualquier caso, pero que gracias a esta Estrategia se están acelerar; es decir, le servirá de motor: Plan de Telemedicina 2014-2017, los SSII para la nueva estratificación, la evolución de Horus a Horus Plus como plataforma integral para compartir la información clínica, despliegue total de la Receta Electrónica, la Carpeta Virtual del Paciente, EpSalud (herramienta para la Educación para la Salud) que se utilizará para la nueva formación continuada.
Ana Miquel anunció que de forma inminente se acometerá un plan de comunicación que incluye jornadas de difusión durante el mes de Abril en las Direcciones Asistencias, página en la intranet donde se colgará la memoria completa y documentación relacionada,etc
Finalizó pidiendo a los asistentes que haga suya esta estrategia y pidió la colaboración.
En las intervenciones que hubo con posterioridad en la Sala, muchas de ellas de presidentes de Sociedades científicas, felicitaron a la Coordinadora por el plan y ofrecieron su colaboración
A la presentación del Plan por la coordinadora siguió una sesión científica, "La visión de los profesionales", coordinada por Carmen Ferrer Arnedo, Coordinadora científica de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, que contó como participantes con:
- Carmen Suárez Fernández. Internista. Jefa de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de La Princesa.
- Francisco Fernández‐Avilés Díaz. Cardiólogo. Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
- José Antonio Serra Rexach. Geriatra. Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón
- Alfonso Luis Calle Pascual. Endocrinólogo. Jefe de Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición. Hospital Clínico San Carlos.
- José Miguel Rodríguez González‐Moro, Neumólogo. Coordinador científico del Plan Estratégico en EPOC de la Comunidad de Madrid.
- Ana Noriega Gómez, Enfermera. Responsable de pacientes con enfermedades crónicas en la enfermería. Centro de Salud Reina Victoria.
- Teresa Martín Acero. Enfermera de enlace. Subdirectora de enfermería. Hospital Clínico San Carlos.
- Nuria Fernández de Cano Martín. Médico de familia. Directora de Centro. Centro de Salud Daroca.
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| Ana Miquel Gómez y Carmen Ferrer Arnedo) |
La clausura del evento contó con las intervenciones:
- Zaida Sampedro Préstamo, Directora General de Sistemas de Información Sanitaria
- Julio Zarco Rodríguez, Director General de Atención al Paciente
- Mariano Alcaraz Esteban, Director General de Atención Especializada
- Antonio Alemany López, Director General de Atención Primaria.
- Javier Maldonado González, Viceconsejero de Asistencia Sanitaria y Gerente del SERMAS
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